非转移性去势抵抗前列腺癌（nmCRPC）是前列腺癌治疗中的关键阶段，患者虽未出现远处转移，但疾病进展风险极高，亟需有效药物延缓转移并维持生活质量。阿帕他胺（Apalutamide）与达罗他胺作为第二代雄激素受体抑制剂，均被批准用于nmCRPC治疗，但两者在延缓转移的疗效及跌倒风险方面存在显著差异。

　　疗效对比：阿帕他胺显著延长无转移生存期，达罗他胺强效降低PSA但数据成熟度待提升

　　阿帕他胺的疗效优势在SPARTAN研究中得到充分验证。该研究纳入1207例nmCRPC患者，以2:1比例随机分配至阿帕他胺组（240mg/日）或安慰剂组，同时维持雄激素剥夺治疗（ADT）。结果显示，阿帕他胺组中位无转移生存期（MFS）达40.5个月，较安慰剂组的16.2个月显著延长24.3个月，疾病进展或死亡风险降低72%（HR=0.28，95%CI：0.23-0.35，p<0.0001）。进一步分析显示，阿帕他胺组总生存期（OS）延长14个月（中位OS：73.9个月 vs 59.9个月），死亡风险降低22%（HR=0.78，p=0.016），即使安慰剂组19%患者交叉至阿帕他胺治疗，OS差异仍具统计学意义。此外，阿帕他胺显著延迟细胞毒性化疗启动时间（HR=0.63，p=0.0002），并延长至去势抵抗时间（TTCR）和至PSA进展时间（TTPP），全面控制疾病进展。

　　达罗他胺的疗效数据主要来源于ARAMIS研究，该研究纳入1509例nmCRPC患者，随机分配至达罗他胺组（600mg/日，每日两次）或安慰剂组。结果显示，达罗他胺组中位MFS为40.4个月，较安慰剂组的16.5个月延长23.9个月，疾病进展或死亡风险降低59%（HR=0.41，95%CI：0.34-0.50，p<0.0001）。然而，ARAMIS研究尚未公布最终OS数据，仅报告达罗他胺组3年OS率为83%，安慰剂组为77%（HR=0.69，95%CI：0.53-0.90），需长期随访进一步验证生存获益。值得注意的是，达罗他胺在PSA控制方面表现突出，研究显示其可使PSA水平较基线下降≥90%的患者比例达87%，显著高于安慰剂组的2.5%，提示其强效抑制雄激素信号通路的能力。

　　跌倒风险差异：阿帕他胺跌倒发生率较低，达罗他胺需警惕老年患者风险

　　跌倒是nmCRPC患者治疗中需重点关注的安全性问题，尤其对于老年患者，跌倒可能导致骨折、住院甚至死亡。SPARTAN研究显示，阿帕他胺组跌倒发生率为11.6%，与安慰剂组的10.5%无显著差异（p=0.42），且严重跌倒（3-4级）发生率仅为2.7%，表明阿帕他胺在维持患者活动能力方面具有优势。进一步分析显示，跌倒风险与患者年龄、基线体能状态及合并用药（如降压药、镇静剂）相关，但阿帕他胺本身未显著增加跌倒倾向。

　　相比之下，达罗他胺的跌倒风险需引起警惕。ARAMIS研究报告达罗他胺组跌倒发生率为11.9%，虽与安慰剂组的10.4%无统计学差异（p=0.29），但真实世界研究（如DEAR研究）显示，达罗他胺因不良反应导致停药或转移的比例显著高于阿帕他胺。DEAR研究纳入656例nmCRPC患者，对比达罗他胺、恩扎鲁胺和阿帕他胺的疗效与安全性，结果显示达罗他胺组中位治疗持续时间最短（16.2个月），因不良反应停药率最高（18.3%），其中跌倒相关事件占停药原因的12%。专家分析指出，达罗他胺分子结构中的柔性连接子和极性基团虽降低了血脑屏障穿透性，减少中枢神经系统毒性，但其高剂量（600mg/日）和每日两次的给药方式可能增加患者用药负担，尤其在老年患者中易引发体位性低血压或平衡障碍，进而导致跌倒。

　　临床决策建议：综合疗效与安全性，个体化选择治疗方案

　　基于现有证据，阿帕他胺在延缓nmCRPC转移方面具有更成熟的疗效数据，其显著延长的MFS和OS为患者提供长期生存保障，且跌倒风险可控，适合追求生存获益且体能状态良好的患者。对于老年或合并多种基础疾病的患者，需谨慎评估达罗他胺的跌倒风险，尤其当患者存在体位性低血压、平衡障碍或需联合使用降压药时，应优先选择阿帕他胺或调整达罗他胺剂量（如从600mg/日减至450mg/日）并加强跌倒预防措施（如补充维生素D、使用助行器）。

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