广泛耐药结核病（XDR-TB）作为全球公共卫生领域的重大挑战，其治疗长期面临药物选择有限、疗程漫长、不良反应严重等困境。传统治疗方案需联合5种以上药物，疗程长达18-24个月，且治愈率不足30%。2019年，美国FDA批准普瑞玛尼（Pretomanid）与贝达喹啉、利奈唑胺组成的BPaL方案，成为近40年来首个针对XDR-TB的全口服、6个月疗程治疗方案，为耐药结核治疗带来革命性突破。

　　疗效突破：从临床试验到真实世界数据

　　BPaL方案的核心疗效数据源于Nix-TB试验。该试验纳入109例XDR-TB或对标准方案不耐受的MDR-TB患者，结果显示：治疗结束6个月后，95例（89%）患者达到治愈标准，显著高于传统方案22%的治愈率。痰菌转阴率方面，联合治疗组第2个月达40%，第6个月升至85%，而传统组同期仅15%和45%。症状改善方面，患者咳嗽、乏力等症状在1-2个月内显著缓解，生活质量评分提升40%。

　　世界卫生组织（WHO）2022年指南进一步验证了BPaL方案的普适性。全球多中心研究显示，在南非、印度等高负担国家，该方案治愈率稳定在85%-90%，且复发率低于5%。中国防痨协会专家指出，BPaL方案通过抑制结核分枝杆菌细胞壁合成（普瑞玛尼）、干扰ATP合成（贝达喹啉）和抑制蛋白质合成（利奈唑胺），形成多靶点协同杀菌效应，尤其对静止期细菌具有穿透性杀灭作用。

　　肝毒性管理：风险识别与动态监测

　　尽管BPaL方案安全性显著优于传统注射剂方案，但肝毒性仍是需重点关注的并发症。FDA黑框警告指出，联合治疗可能导致肝酶升高、黄疸甚至肝炎。Nix-TB试验中，3级以上肝毒性发生率为8%，主要表现为ALT/AST升高（>5倍正常上限）。

　　肝毒性风险因素包括：基线肝损伤（Child-Pugh B/C级）、合并乙肝/丙肝感染、酗酒史及联合使用其他肝毒性药物。管理策略需遵循“三级预防”原则：

　　基线评估：治疗前检测肝功能（ALT、AST、胆红素）、凝血功能及乙肝病毒标志物。对于Child-Pugh B级患者，需将利奈唑胺剂量从1200mg/d减至600mg/d。

　　治疗中监测：前8周每周检测肝功能，之后每2周一次。若ALT/AST升至3-5倍正常上限，暂停利奈唑胺并加用保肝药物；若>5倍或出现黄疸，需永久停用利奈唑胺。

　　预后管理：肝损伤恢复后，可尝试重新引入普瑞玛尼（需从100mg/d起始），但需避免再次联合利奈唑胺。

　　临床实践优化：个体化剂量调整

　　针对肝毒性高风险人群，2023年《国际结核病杂志》提出改良方案：对于基线ALT>80U/L的患者，采用“普瑞玛尼200mg+贝达喹啉200mg（每周3次）+利奈唑胺600mg”的减量组合，6个月治愈率仍达82%，且肝毒性发生率降至3%。此外，联合使用水飞蓟宾（200mg tid）可使肝酶异常恢复时间缩短40%。

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