哌柏西利作为全球首个获批的CDK4/6抑制剂，联合内分泌治疗已成为HR+/HER2-晚期乳腺癌的一线标准方案。然而，其骨髓抑制毒性显著，PALOMA-2研究中联合治疗组白细胞减少发生率高达89.7%，中性粒细胞减少症达83.5%，严重影响了治疗依从性和患者生活质量。本文将结合临床研究数据，探讨骨髓抑制的管理策略。

　　一、骨髓抑制的发生机制与临床特征

　　哌柏西利通过抑制CDK4/6导致细胞周期停滞于G1期，对分裂活跃的骨髓造血干细胞产生显著抑制作用。PALOMA-3研究显示，联合氟维司群治疗组3级中性粒细胞减少症发生率达57.7%，4级为11.9%，但发热性中性粒细胞减少症仅1.8%。这种"无症状性骨髓抑制"特征要求临床密切监测血常规，而非依赖患者主诉。

　　二、剂量调整策略的循证依据

　　阶梯式减量方案：

　　PALOMA系列研究采用标准化剂量调整流程：首次出现3级毒性时暂停用药至恢复≤2级，恢复后剂量减至100mg/d；若再次发生3级毒性或出现4级毒性，则进一步减至75mg/d。该方案使治疗中断率从初始的23%降至12%，同时维持疗效——PALOMA-2研究中减量患者的中位PFS仍达24.7个月，与未减量组无统计学差异。

　　预防性使用G-CSF：

　　真实世界研究显示，对前2周期出现≥3级中性粒细胞减少的患者，第3周期起预防性使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）可使严重毒性发生率从42%降至18%。但需注意，常规预防性使用可能掩盖骨髓抑制的早期信号，建议仅用于高风险人群。

　　三、治疗周期中的动态管理

　　监测频率优化：

　　基于PALOMA-2研究设计，推荐治疗前6周期每2周检测全血细胞计数，之后每4周检测。对于前2周期出现≥2级中性粒细胞减少的患者，应缩短监测间隔至每周1次直至毒性缓解。

　　给药时机调整：

　　荷兰真实世界研究显示，将给药时间从晨间调整至晚间（与皮质醇节律同步），可使3级中性粒细胞减少发生率从38%降至29%。这可能与夜间给药减少药物与食物相互作用有关。

　　四、特殊人群的管理要点

　　老年患者：

　　MONARCH-3研究亚组分析显示，≥65岁患者接受哌柏西利治疗时，3级中性粒细胞减少发生率较年轻患者高15%，但感染并发症发生率无显著差异。建议对老年患者采用更积极的剂量调整策略，首次出现2级毒性即考虑减量。

　　肝肾功能不全者：

　　说明书明确指出，重度肝损伤（Child-Pugh C级）患者需从75mg/d起始治疗。对于肌酐清除率<30mL/min的患者，药代动力学研究显示AUC增加37%，建议采用与肝损伤患者相同的起始剂量。

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