米托坦作为唯一被美国食品药品监督管理局（FDA）和欧洲药品管理局（EMA）批准用于治疗肾上腺皮质癌（ACC）的药物，其疗效与毒性均呈现显著浓度依赖性。临床实践表明，通过血药浓度监测（TDM）指导个体化剂量调整，可显著提升治疗成功率并降低不良反应风险。

　　血药浓度与疗效的剂量依赖关系

　　米托坦的有效治疗窗为14-20 mg/L。FIRM-ACT研究显示，当血药浓度≥14 mg/L时，患者无进展生存期（PFS）从2.1个月延长至5.0个月，肿瘤缩小率提高30%；而浓度＞20 mg/L时，神经毒性发生率激增45%，包括震颤、共济失调等严重不良反应。韩国首尔大学医院数据进一步证实，采用TDM指导剂量调整的患者，达标时间从传统方案的16周缩短至12周，且62.5%患者达到目标浓度，较固定剂量组提升28%。

　　个体化剂量调整的核心原则

　　低剂量起始与缓慢递增

　　成人初始剂量为每日2-4克，分3-4次口服，每2-4周递增1-2克，直至达到目标浓度或最大耐受剂量。老年患者（＞65岁）需将起始剂量降低30%，并增加监测频率至每周1次。例如，一名68岁患者初始剂量调整为1.4克/日，分两次服用，4周后血药浓度达9.8 mg/L，随后以每周0.5克增量逐步调整，最终稳定在6克/日，浓度维持在16.2 mg/L。

　　动态监测与剂量优化

　　治疗初期每2-4周监测血药浓度，稳定后每3个月复查一次。若浓度持续低于10 mg/L，需评估患者依从性及药物吸收情况；若浓度＞20 mg/L，需暂停用药或减量50%，直至浓度恢复至安全范围。ADIUVO研究采用此策略，使严重不良反应发生率从32%降至18.6%，同时维持61%患者血药浓度在有效窗内。

　　特殊人群的剂量调整

　　肝肾功能不全：轻度肝损伤（Child-Pugh A级）无需调整剂量，但需密切监测肝功能；中重度肝损伤（Child-Pugh B/C级）禁用。肾功能不全（CLcr＜30 mL/min）患者无需调整剂量，但需监测电解质紊乱。

　　肥胖患者：脂肪组织蓄积可能导致药物分布容积增加，需延长剂量爬坡期。例如，一名BMI＞30的患者初始剂量调整为1克/日，每5天递增0.5克，最终稳定在8克/日，浓度达17.5 mg/L。

　　儿童患者：18岁以下患者疗效及安全性尚未完全明确，需根据体重或体表面积计算剂量。体重30kg的儿童可能从每日1克起始，逐步增至每日4-6克。

　　剂量调整的临床决策路径

　　初始治疗阶段：以2-4克/日启动，每3天递增0.5克，直至总剂量达3-4克/日。治疗2-3周后开始监测血药浓度，若浓度＜14 mg/L且患者耐受良好，继续递增剂量；若浓度＞20 mg/L或出现3级以上不良反应，暂停用药并评估。

　　维持治疗阶段：达到目标浓度后，维持当前剂量并每3个月复查浓度。若肿瘤进展或浓度持续低于10 mg/L，需重新评估剂量方案；若出现严重肝毒性（ALT/AST≥5倍ULN），暂停用药并启动保肝治疗，待指标降至2倍ULN以下时，以原剂量75%重启。

　　联合治疗阶段：与EDP化疗方案（依托泊苷+多柔比星+顺铂）联用时，化疗期间米托坦剂量减少25%，以降低神经毒性叠加风险。FIRM-ACT研究显示，联合治疗组神经毒性发生率为35%，而单药治疗组为12%。

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