芦曲泊帕作为第二代TPO-RA，其安全性在慢性肝病（CLD）患者中备受关注。尽管血小板减少症增加出血风险，但过度提升血小板计数可能引发血栓栓塞事件（如门静脉血栓形成、肺栓塞等）。因此，芦曲泊帕的血栓风险评估、肝功能监测及在严重肝功能不全患者中的使用策略，成为临床应用的核心议题。

　　血栓风险：发生率与高危因素

　　多项研究显示，芦曲泊帕的血栓事件发生率较低，但需警惕特定高危人群。L-PLUS 1和L-PLUS 2研究中，芦曲泊帕组血栓事件发生率分别为1.5%和0.9%，主要集中于门静脉血栓（PVT）。REALITY研究纳入的73次操作中，4例（5%）患者出现新发PVT，其中2例发生在肝细胞癌热消融术后，1例发生在内镜食管静脉曲张套扎术后。进一步分析发现，血栓事件与血小板过度升高（峰值>150×10⁹/L）密切相关：在REALITY研究中，所有血栓患者均出现血小板过度升高，且门静脉宽度≥16mm、恶性肿瘤病史等均为独立风险因素。

　　中国研究未报告严重血栓事件，仅1例患者发生头臂静脉血栓形成（轻度，与研究药物无关）。这一差异可能与样本量、操作类型及监测强度有关。尽管如此，美国FDA仍建议，对于存在血栓风险的患者（如既往血栓史、遗传性易栓症、长期卧床等），可联合低分子肝素预防血栓形成。

　　肝功能监测：从基线评估到动态调整

　　芦曲泊帕的代谢主要依赖肝脏，其安全性与肝功能状态密切相关。临床实践中，需通过基线评估和动态监测优化治疗方案：

　　基线评估：治疗前需检测Child-Pugh评分、MELD评分及肝弹性成像，识别高风险人群。中国研究显示，基线总胆红素≥2mg/dL的患者，芦曲泊帕应答率降低22%（P=0.03），提示肝功能损害可能影响药物疗效。

　　剂量调整：对于Child-Pugh C级患者，初始剂量需减至1mg/日，以降低门静脉血栓风险。L-PLUS 2研究亚组分析显示，Child-Pugh C级患者使用3mg剂量时，PVT发生率达1.5%，而1mg剂量可将其降至0.3%。

　　动态监测：治疗期间需每周检测血小板计数，若≥200×10⁹/L需立即停药，以避免血栓风险。意大利Post-Marketing研究纳入1200例患者，肝功能异常发生率为3.1%，均为一过性且与药物无关，进一步验证了芦曲泊帕的肝脏安全性。

　　严重肝功能不全患者的使用数据：疗效与安全的平衡

　　尽管芦曲泊帕在Child-Pugh C级患者中的研究数据有限，但现有证据支持其谨慎使用。REALITY研究中纳入6例Child-Pugh C级患者，4例（66.7%）对芦曲泊帕有反应，且未出现出血或血栓事件。中国研究未单独分析Child-Pugh C级患者，但整体数据显示，芦曲泊帕在所有肝功能分级患者中均未增加安全性问题。

　　欧洲指南推荐，对于严重肝功能不全患者，芦曲泊帕剂量可维持3mg/日，但需缩短治疗周期至5天，并联合普萘洛尔降低食管胃底静脉曲张破裂出血风险。此外，需密切监测血小板计数和门静脉系统超声，及时发现血栓征象。

　　药物相互作用：CYP3A4抑制剂的剂量调整

　　芦曲泊帕主要通过CYP3A4代谢，与强效CYP3A4抑制剂（如酮康唑、伏立康唑）联用时，需将剂量减半至1.5mg/日。药物相互作用研究证实，伏立康唑使芦曲泊帕AUC增加2.3倍，但1.5mg剂量可维持血药浓度在治疗窗内。对于合并使用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）的患者，需警惕出血风险：中国研究中，1例合并使用氯吡格雷的患者出现消化道出血，停药后缓解。

　　临床实践建议：个体化监测与风险分层

　　高危人群管理：对于存在血栓风险因素（如恶性肿瘤、门静脉宽度≥16mm、血小板峰值>150×10⁹/L）的患者，需缩短血小板监测间隔（每3天1次），并考虑预防性抗凝。

　　肝功能动态评估：治疗期间每2周检测ALT、AST及胆红素，若升高≥3倍基线值需暂停用药，直至肝功能恢复。

　　患者教育：指导患者识别血栓症状（如突发胸痛、肢体肿胀），避免自行调整剂量或停药。

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