来特莫韦的剂量调整策略需综合考虑肾功能状态和药物相互作用，其精准化用药方案是保障疗效与安全性的关键。

　　肾功能不全患者的剂量调整

　　来特莫韦主要通过肝脏代谢（UGT1A1/1A3酶系），仅少量经肾脏排泄，因此肾功能不全患者无需常规调整剂量。但为优化治疗，临床指南建议：

　　肌酐清除率（CrCl）≥50mL/min：维持标准剂量480mg/日，无需监测血药浓度。

　　CrCl<50mL/min：虽无需调整剂量，但需每4周检测CMV DNA载量和血药浓度，确保病毒抑制效果。对于接受血液透析的患者，研究显示480mg/日方案仍可维持有效血药浓度，但需在透析后补服药物以避免浓度波动。

　　药物相互作用的剂量调整

　　来特莫韦与免疫抑制剂的相互作用需重点关注，尤其是环孢素联用时的剂量调整：

　　环孢素联用：来特莫韦可抑制CYP3A4酶，导致环孢素血药浓度升高3-4倍。因此，联用时需将来特莫韦剂量减半至240mg/日，同时每2周监测环孢素谷浓度，确保维持在目标范围（100-200ng/mL）。若因环孢素浓度过高需暂停给药，来特莫韦剂量无需调整；恢复环孢素治疗后，需重新评估来特莫韦剂量。

　　他克莫司联用：来特莫韦对他克莫司代谢影响较弱，但需每4周监测血药浓度。若他克莫司浓度>15ng/mL，可考虑临时减量25%；若<5ng/mL，则需增加剂量10%-20%。

　　伏立康唑联用：来特莫韦可降低伏立康唑血药浓度约30%，联用时需将伏立康唑剂量增加50%，并监测肝功能指标（ALT/AST）。

　　特殊人群的剂量优化

　　儿童患者：对于年龄<12岁或体重<30kg的儿童，剂量需根据体重和联用药物调整。例如，与环孢素联用时，剂量范围为40-240mg/日，需通过TDM（治疗药物监测）实现个体化给药。

　　肝功能不全患者：中度肝功能不全（Child-Pugh B级）患者剂量减半至240mg/日；重度肝功能不全（Child-Pugh C级）患者需谨慎使用，建议起始剂量为120mg/日，并根据耐受性逐步调整。

　　老年患者：≥65岁患者无需调整剂量，但需加强肾功能和电解质监测，尤其是合并糖尿病或高血压者。

　　剂量调整的临床案例

　　某65岁男性患者，因急性髓系白血病接受异基因HSCT，CMV血清学阳性。术后启动来特莫韦480mg/日预防治疗，同时使用环孢素维持免疫抑制。治疗第14天检测环孢素谷浓度为280ng/mL（目标范围100-200ng/mL），立即将来特莫韦剂量减半至240mg/日，并暂停环孢素给药2天。复测环孢素浓度降至160ng/mL后恢复原剂量，同时继续使用240mg/日来特莫韦。后续治疗中未再出现浓度异常，且24周内未发生CMV感染。

　　来特莫韦的剂量调整策略需基于肾功能、药物相互作用和患者个体特征进行动态评估。通过精准化用药管理，可最大限度发挥其预防效果，同时避免不良反应和耐药风险，为HSCT患者构建更安全的CMV防护屏障。

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