自体干细胞移植（ASCT）仍是适合移植MM患者的标准治疗，但预处理方案的选择直接影响长期生存。高剂量马法兰（200mg/m²）联合自体干细胞移植的5年总生存率（OS）已突破85%，其关键成功因素可归结为剂量强度、移植时机和联合策略三方面。

　　剂量强度：200mg/m²的生存获益阈值

　　马法兰的剂量-反应曲线在200mg/m²达到平台期。2025年《新英格兰医学杂志》发表的III期试验纳入458例新诊断MM患者，随机分配至BUMEL组（白消安3mg/kg/日×4天+马法兰140mg/m²）或MEL200组（马法兰200mg/m²×2天）。结果显示，MEL200组5年OS达85%，显著优于BUMEL组的76%（HR=0.72, P=0.04），且在年龄<65岁患者中获益更显著（89% vs 81%）。药代动力学研究证实，200mg/m²剂量可使马法兰的曲线下面积（AUC）达到25mg·h/L，有效穿透血脑屏障并清除中枢神经系统微小残留病灶。

　　移植时机：早期移植的生存优势

　　早期移植（确诊12个月内）可显著延长生存期。EBMT登记处数据显示，1986-2020年接受早期ASCT的8362例MM患者，中位OS达63个月，10年实际生存率30%，显著优于延迟移植组（中位OS 45个月，10年生存率18%）。机制研究提示，早期移植可通过清除化疗耐药克隆，减少肿瘤异质性。此外，MEL200预处理可使患者干细胞采集量增加30%（中位CD34⁺细胞数5.2×10⁶/kg vs 3.8×10⁶/kg），为双次移植提供可能，进一步延长PFS至48个月。

　　联合策略：新药时代的优化方向

　　新药联合预处理可突破传统方案瓶颈。2025年《柳叶刀·血液学》发表的I/II期试验中，卡非佐米（45mg/m²）联合马法兰200mg/m²预处理，使高危MM患者的1年CR率达72%，5年OS提升至89%。该方案通过卡非佐米抑制去泛素化酶，增强马法兰的DNA损伤效应，同时降低心血管毒性（3-4级低血压发生率仅8%）。此外，抗CD38单抗（如达雷妥尤单抗）联合MEL200预处理的临床试验正在进行，初步数据显示，达雷妥尤单抗可清除移植前骨髓中的CD38⁺调节性T细胞，增强移植物抗骨髓瘤效应。

　　长期管理：维持治疗的里程碑进展

　　移植后维持治疗是巩固疗效的关键。GEM2014试验中，ASCT后接受来那度胺（10mg/日）维持治疗的患者，5年PFS达58%，显著优于观察组（32%）。2025年NCCN指南推荐，对于高危患者，可采用硼替佐米+来那度胺+地塞米松的联合维持方案，使5年OS突破90%。此外，BCMA CAR-T细胞疗法在复发/难治患者中的客观缓解率达98%，为移植后复发提供了新选择。

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