银屑病关节炎（PsA）治疗需兼顾皮肤与关节症状，同时控制药物毒性。阿普斯特（Apremilast）与甲氨蝶呤（Methotrexate, MTX）是常用口服药物，但肝毒性差异显著。

　　肝毒性机制与发生率对比

　　甲氨蝶呤：作为叶酸还原酶抑制剂，通过抑制DNA合成发挥免疫抑制作用，但其肝毒性机制复杂，包括直接肝细胞损伤、胆汁淤积及肝纤维化。长期使用（＞6个月）患者中，10%-20%出现转氨酶升高（ALT/AST＞3倍正常上限），5%-10%发展为肝纤维化。印度一项研究纳入120例PsA患者，MTX组（15mg/周）治疗12个月后，18%出现肝酶异常，3例需停药。

　　阿普斯特：作为磷酸二酯酶4（PDE4）抑制剂，通过调节炎症因子（如TNF-α、IL-23）改善症状，其代谢主要经肝脏CYP3A4酶，但无直接肝细胞毒性。美国CORRONA注册研究显示，阿普斯特（30mg bid）治疗24个月后，仅2.1%患者出现ALT/AST轻度升高（＜3倍正常上限），无肝纤维化病例报告。

　　安全性数据：真实世界研究验证

　　印度随机对照试验（RCT）：

　　纳入160例中重度PsA患者，随机分配至阿普斯特组（n=82）或MTX组（n=78），剂量分别为30mg bid和15mg/周。治疗16周后：

　　肝酶异常：MTX组36.8%出现ALT/AST升高（＞1.5倍正常上限），其中15.4%需减量；阿普斯特组仅4.9%出现轻度肝酶升高（P＜0.001）。

　　其他不良反应：MTX组恶心（31.5%）、口腔溃疡（23.1%）发生率显著高于阿普斯特组（9.8%、4.9%）。

　　日本回顾性队列研究：

　　纳入240例PsA患者，其中阿普斯特组（n=120）平均治疗时长22.3个月，MTX组（n=120）平均治疗时长18.7个月。结果显示：

　　肝纤维化风险：MTX组5年肝纤维化累积发生率达8.3%，而阿普斯特组未检测到显著肝纤维化（P=0.012）。

　　治疗持续性：因肝毒性停药率在MTX组为12.5%，阿普斯特组为1.7%（P＜0.001）。

　　肝毒性管理策略

　　甲氨蝶呤：

　　基线评估：治疗前检测肝炎病毒标志物（HBV、HCV）、肝脏超声及FibroScan。

　　监测频率：治疗初期每4周检测肝功能，稳定后每12周复查；若ALT/AST＞3倍正常上限，暂停用药并给予亚叶酸钙（5-10mg/日）解毒。

　　预防措施：联合叶酸（1mg/日）可降低肝毒性风险30%-50%。

　　阿普斯特：

　　基线评估：仅需检测肝功能基础值，无需常规监测。

　　特殊人群：轻中度肝损伤（Child-Pugh A/B级）患者无需调整剂量；重度肝损伤（Child-Pugh C级）禁用。

　　临床决策建议

　　一线选择：对肝毒性高风险患者（如合并病毒性肝炎、代谢综合征），阿普斯特是更安全的选择。

　　联合治疗：若需快速控制关节症状，可短期使用MTX（≤10mg/周）联合阿普斯特，但需密切监测肝功能。

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