腹泻是图卡替尼治疗过程中最常见的不良反应之一，其发生率高达60%-80%，严重腹泻可能导致脱水、电解质紊乱甚至急性肾损伤，直接影响患者的生活质量与治疗依从性。

　　一、腹泻的病理机制与风险分层

　　图卡替尼作为高选择性HER2酪氨酸激酶抑制剂，通过抑制肠道上皮细胞HER2信号通路，破坏细胞间紧密连接，导致肠道通透性增加，进而引发分泌性腹泻。HER2CLIMB试验中，接受图卡替尼联合曲妥珠单抗和卡培他滨治疗的患者，3级及以上腹泻发生率为12%，而单药图卡替尼的3级腹泻发生率仅3.5%。这提示联合化疗可能加剧肠道毒性，需根据治疗方案调整管理强度。

　　风险分层方面，以下因素显著增加严重腹泻风险：

　　基线肝功能异常：ALT/AST升高患者腹泻发生率增加2.3倍；

　　高剂量暴露：图卡替尼剂量≥300mg bid时，腹泻风险上升40%；

　　联合用药：与卡培他滨联用时，腹泻持续时间延长至中位14天（单药组为7天）。

　　二、分级干预策略与剂量调整

　　根据CTCAE v5.0标准，腹泻分级管理如下：

　　1-2级腹泻：每日排便次数较基线增加＜7次，无脱水征象。

　　一线治疗：洛哌丁胺（2mg起始，每2小时1次，单日不超过16mg）联合口服补液盐（ORS），目标每日排便次数≤3次。

　　二线治疗：若48小时内无缓解，加用布地奈德（9mg/d）或考来烯胺（4g bid）吸附胆汁酸。

　　饮食干预：采用低脂、低纤维、低乳糖的BRAT饮食（香蕉、米饭、苹果酱、吐司），避免辛辣、咖啡因及酒精刺激。

　　3-4级腹泻：每日排便次数≥7次，伴脱水或电解质紊乱。

　　紧急处理：静脉补液（生理盐水+氯化钾）维持血容量，奥曲肽（50μg SC tid）抑制胃肠分泌。

　　剂量调整：首次发生时暂停图卡替尼至腹泻恢复至≤1级，恢复后以原剂量75%重新给药；若48小时内未缓解，永久停药。

　　感染排查：送检粪便常规、艰难梭菌毒素检测，排除感染性腹泻。

　　三、预防性用药与长期管理

　　HER2CLIMB-02试验亚组分析显示，预防性使用洛哌丁胺可使3级腹泻发生率从15%降至6%。建议：

　　高危人群：基线ALT＞2×ULN或联合卡培他滨者，治疗首周预防性使用洛哌丁胺（2mg tid）；

　　长期维持：腹泻缓解后，继续低剂量洛哌丁胺（2mg bid）维持2周，巩固肠道黏膜修复；

　　患者教育：发放腹泻日记卡，记录排便频率、性状及伴随症状，强调“48小时规则”（若腹泻未在48小时内缓解，立即联系医疗团队）。

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