在ER阳性、HER2阴性乳腺癌的治疗领域，内分泌治疗耐药始终是临床面临的重大挑战。随着艾拉司群（Elacestrant）的获批上市，这一困境迎来了突破性进展。作为全球首个口服选择性雌激素受体降解剂（SERD），艾拉司群通过精准降解突变型雌激素受体，为耐药患者提供了新的治疗选择。

　　EMERALD试验是艾拉司群获批的核心研究，该试验纳入478例既往接受过CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗后进展的ER阳性、HER2阴性晚期乳腺癌患者，其中228例携带ESR1突变。结果显示，在全体患者中，艾拉司群组的中位无进展生存期（PFS）为3.8个月，显著优于标准治疗组（氟维司群或芳香化酶抑制剂）的1.9个月，疾病进展风险降低31%。在ESR1突变亚组中，艾拉司群组的PFS延长至4.2个月，对照组仅为1.9个月，风险降低达45%。这一数据表明，艾拉司群对耐药患者，尤其是ESR1突变人群，具有显著的肿瘤控制效果。

　　进一步分析显示，艾拉司群的疗效与既往CDK4/6抑制剂治疗持续时间相关。在EMERALD试验中，既往接受CDK4/6抑制剂治疗≥12个月的ESR1突变患者，艾拉司群组的中位PFS达8.6个月，而对照组仅为1.9个月，风险降低59%。这一发现提示，对于长期接受CDK4/6抑制剂治疗的患者，艾拉司群可能提供更持久的肿瘤控制。

　　真实世界研究进一步验证了艾拉司群的疗效。一项纳入742例患者的多中心回顾性分析显示，艾拉司群治疗可平均推迟6.43个月更换下一种治疗方案，显著优于传统内分泌治疗。在ESR1突变患者中，这一时间延长至5.3个月，而无突变患者为4个月，进一步证实了其针对耐药机制的有效性。

　　最佳剂量的临床探索

　　艾拉司群的推荐剂量为每日一次、每次345mg口服，这一剂量基于EMERALD试验的剂量优化结果。在试验中，患者被随机分配至艾拉司群400mg组（实际推荐剂量为345mg，因制剂调整）或标准治疗组。药代动力学分析显示，345mg剂量可实现稳定的血药浓度，2至4小时内达峰，半衰期约24小时，支持每日一次给药。

　　剂量调整策略主要针对不良反应管理。在EMERALD试验中，约25%的患者出现疲劳，15%出现恶心，10%出现关节痛，但多数为1-2级，可通过对症处理缓解。对于≥3级不良反应或无法耐受的2级不良反应，剂量可逐步下调至258mg或172mg。真实世界数据显示，通过剂量调整，约80%的患者可继续治疗，且疗效不受显著影响。

　　特殊人群的剂量调整需谨慎。对于中度肝功能损害（Child-Pugh B级）患者，推荐剂量降至258mg每日一次；严重肝功能损害（Child-Pugh C级）患者因数据有限，建议避免使用。轻度至中度肾功能损害患者无需调整剂量，但严重肾功能损害患者需密切监测不良反应。

　　临床实践中的剂量优化

　　在真实世界应用中，艾拉司群的剂量优化需平衡疗效与安全性。一项针对脑转移患者的回顾性分析显示，345mg剂量可实现50%以上的脑转移病灶控制率，且未增加颅内出血风险。对于合并内脏转移的患者，该剂量同样可显著延长PFS，提示其广泛适用性。

　　此外，剂量与治疗线数的相关性也值得关注。在二线治疗中，345mg剂量可实现4.2个月的中位PFS；而在三线及以上治疗中，这一时间缩短至3.2个月，但仍显著优于标准治疗。这一差异可能与肿瘤异质性增加有关，提示早期使用艾拉司群可能获得更大获益。