慢性乙型肝炎的治疗是一个长期的过程，药物的耐药性和转换治疗的安全性是临床医生关注的重点。丙酚替诺福韦（TAF）作为一种新型的核苷（酸）类似物，以其高耐药屏障和良好的转换安全性，在慢性乙型肝炎治疗中占据重要地位。

　　高耐药屏障：长期治疗的可靠保障

　　耐药性的产生一直是核苷（酸）类似物治疗面临的重大挑战，一旦出现耐药，不仅会导致病毒学反弹，还可能使后续治疗选择受限，增加疾病进展的风险。TAF凭借其独特的药物结构和作用机制，展现出了极高的耐药屏障。

　　多项长期临床研究证实，TAF在治疗过程中几乎不产生耐药性。在108研究和110研究中，对治疗24周及以上、在144周时或提前停药时HBV DNA仍≥69 IU/mL的所有患者，使用Illumina Mi - Seq深度测序法对HBV基因的pol/RT区测序，未检测到与TAF或TDF耐药有关的位点置换。在长达5年的随访期间，未观察到任何患者对TAF或TDF产生耐药性。2024年公布的一项研究报告了TAF治疗CHB的8年疗效和安全性结果，该研究同样未发现患者出现TAF耐药。这些研究结果表明，TAF具有极高的基因障碍，耐药发生率极低，为患者长期治疗的安全性和有效性提供了可靠保障，使患者能够持续从治疗中获益。

　　TAF之所以具有高耐药屏障，与其独特的药物代谢途径有关。TAF能够更高效地被肝脏细胞吸收，在细胞内转化为活性代谢产物替诺福韦双磷酸盐（TFV - DP），从而抑制乙肝病毒聚合酶的活性，阻断病毒复制。由于TAF在血浆中的稳定性高，全身系统暴露量低，使得病毒接触到药物的机会减少，降低了病毒发生耐药突变的概率。

　　从富马酸替诺福韦酯转换时的注意事项

　　富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）是替诺福韦的前体药物，可有效治疗慢性乙型肝炎，但长期使用可能会对肾脏和骨骼产生一定的副作用，限制了其在一些特殊人群中的应用。因此，部分患者可能需要从TDF转换为TAF治疗。在转换过程中，需要注意以下事项，以确保治疗的安全性和有效性。

　　肾功能监测

　　TDF对肾脏有一定的影响，可能会导致肾小球滤过率下降、肾小管功能损伤等问题。因此，在从TDF转换为TAF治疗前，患者应进行全面的肾功能评估，包括血清肌酐水平、估算肾小球滤过率（eGFR）等指标的检测。对于肾功能不全的患者，转换治疗需更加谨慎。虽然TAF对肾脏的安全性优于TDF，但在肾功能严重受损的患者中，仍需密切监测肾功能变化。例如，对于肌酐清除率（CrCl）< 30 mL/min的患者，在使用TAF时需根据具体情况调整剂量或密切观察。在进行血液透析当天，应在血液透析治疗完成后给予TAF。

　　骨密度评估

　　TDF长期使用可能会影响骨密度，增加骨质疏松和骨折的风险。因此，在转换治疗前，对于有骨质疏松风险的患者，如老年患者、绝经后女性或长期使用皮质类固醇的患者，应进行骨密度检测，评估骨骼健康状况。转换治疗后，仍需定期监测骨密度变化，以便及时发现和处理可能的骨密度下降问题。研究表明，TDF经治患者换用TAF后，髋/脊柱骨密度平均百分比增加，提示换用TAF可能改善TDF治疗导致的骨流失。但对于骨密度已经严重降低的患者，转换治疗后仍需加强骨骼健康管理，如补充钙和维生素D、适当进行运动等。

　　药物相互作用排查

　　TAF与其他药物可能存在相互作用，特别是那些通过同样的转运蛋白（如P - 糖蛋白）排泄的药物。在开始TAF治疗前，患者应向医生全面告知所有正在使用的药物，包括处方药、非处方药、中药和保健品等。医生会根据药物相互作用的情况，调整治疗方案或监测药物不良反应。例如，某些抗癫痫药物、抗生素可能会影响TAF的血药浓度，从而影响其疗效或增加不良反应的发生风险。

　　患者教育与随访

　　在转换治疗前，医生应向患者充分解释转换治疗的原因、目的、预期疗效和可能的不良反应，提高患者的治疗依从性。患者应了解TAF的正确使用方法，如服药时间、服药方式（需随食物服用）等。同时，患者应被告知在转换治疗过程中如出现任何不适或异常症状，应及时就医。定期随访对于评估治疗效果和及时调整治疗方案至关重要。医生应根据患者的具体情况，制定合理的随访计划，定期检测病毒载量、肝功能、肾功能、骨密度等指标，以便及时发现问题并采取相应的措施。

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