瑞普替尼作为新一代ROS1抑制剂，其临床应用中需重点关注神经系统毒性及药物相互作用管理。通过科学的不良反应监测与剂量调整策略，可显著提升患者治疗耐受性，确保疗效最大化。

　　神经系统毒性：分级管理与症状缓解

　　瑞普替尼治疗中，头晕、共济失调及认知障碍是最常见的神经系统不良反应，发生率约30%-50%，多出现于用药初期。这些症状虽通常为1-2级，但可能影响患者日常活动能力，需采取针对性干预措施。

　　头晕与共济失调：建议患者缓慢改变体位，避免突然站立或转身；驾驶或操作精密仪器期间需谨慎；每日饮水2000ml以上以维持血容量；避免含咖啡因饮料及酒精摄入。对于症状持续或加重者，可短期使用抗组胺药（如苯海拉明）缓解头晕，或通过物理治疗改善平衡功能。

　　认知障碍：轻度认知障碍（如注意力下降、记忆力减退）可通过认知训练（如记忆游戏、专注力练习）改善；严重者（如定向力障碍、语言混乱）需暂停用药至症状缓解，恢复用药时剂量减至160mg每日一次；若症状反复，需永久停药并评估替代治疗方案。

　　药物相互作用：CYP3A与P-gp的代谢调控

　　瑞普替尼主要通过CYP3A酶代谢，同时是P-糖蛋白（P-gp）底物，因此与CYP3A抑制剂、诱导剂及P-gp抑制剂的联用需严格管理。

　　CYP3A抑制剂：强效抑制剂（如酮康唑、伊曲康唑）可使瑞普替尼血药浓度升高2-3倍，增加头晕、恶心等不良反应风险。联用时需将瑞普替尼剂量减至80mg每日一次，并密切监测肝功能及神经系统症状。中效抑制剂（如氟康唑、红霉素）联用时，剂量减至120mg每日一次。

　　CYP3A诱导剂：强效诱导剂（如利福平、卡马西平）可降低瑞普替尼血药浓度50%以上，导致疗效下降。联用时需将剂量增至240mg每日两次，并每2周监测血药浓度以确保疗效；若无法维持目标浓度，需考虑更换非诱导剂联用方案。

　　P-gp抑制剂：环孢素、维拉帕米等P-gp抑制剂可减少瑞普替尼外排，增加肠道吸收及脑组织暴露，可能加剧神经系统毒性。联用时需将剂量减至120mg每日一次，并加强头晕、共济失调监测。

　　特殊人群剂量调整：肝肾功能与合并症管理

　　肝功能不全：轻度肝损（Child-Pugh A级）患者无需调整剂量；中度肝损（Child-Pugh B级）患者起始剂量减至120mg每日一次，治疗首月每2周监测肝功能，若转氨酶升高至3倍正常上限（ULN）以上，暂停用药直至降至1.5倍ULN以下，恢复用药时剂量减至80mg每日一次；重度肝损（Child-Pugh C级）患者禁用。

　　肾功能不全：瑞普替尼及其代谢产物主要经粪便排泄，肾功能不全患者无需调整剂量；但终末期肾病（eGFR<15ml/min）患者需密切监测电解质紊乱（如高钾血症）及肌酐变化。

　　合并用药：瑞普替尼可降低激素避孕药疗效，育龄期女性需采用非激素避孕措施（如宫内节育器、避孕套）；与华法林联用时，国际标准化比值（INR）波动风险增加，需每周监测INR并调整华法林剂量；与他汀类药物联用时，肌痛及肌酸激酶（CK）升高风险增加，需每2周监测CK水平。

　　剂量调整原则：平衡疗效与安全性

　　瑞普替尼的剂量调整需基于不良反应严重程度及患者耐受性。出现3级及以上不良反应（如4级转氨酶升高、3级共济失调）时，需立即暂停用药直至症状缓解至≤1级，恢复用药时剂量减至前一更低剂量水平（如从160mg每日两次减至120mg每日两次）；若再次出现3级及以上不良反应，需永久停药。对于2级不良反应（如2级头晕），可维持当前剂量并加强监测，若症状持续超过7天，需减量处理。

　　通过科学的副作用分级管理、药物相互作用监控及个体化剂量调整，瑞普替尼可在保障安全性的前提下，为ROS1阳性NSCLC患者提供持久疗效，尤其是克服耐药及控制颅内转移的突破性获益。

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